op dit moment 10015 wensen vervuld 592 mooie verhalen
Donaties: NL61 RABO 0112 9246 11

Intakeformulier

Als u een wens heeft voor een immobiele(mensen die afhankelijk zijn van ambulancevervoer) terminale patiënt, vul dan het intakeformulier in en omschrijf de wens zo duidelijk mogelijk. Vermeld het adres waar u opgehaald wilt worden en het adres waar u eventueel heen wilt. Stichting Ambulance Wens neemt dan zo spoedig mogelijk contact met u op. Vermeld als contactpersoon een telefoonnummer op het formulier waar we u kunnen bereiken tussen 8 en 18 uur.

Stichting Ambulance Wens vervult de wensen gratis, wel zouden wij het op prijs stellen als u een kort verslag van de wens wil opsturen naar ons. Op deze manier kunnen onze donateurs zien welke wensen wij vervullen en lezen andere mensen wat er allemaal mogelijk is.

Heeft u nog vragen, dan kunt u ons ook bellen op 085-4444288.

Je wens

Over de patiënt

Vul hier het adres in waar de patiënt opgehaald mag worden:

kg

Over de contactpersoon / aanmelder van de wens

Over de behandelend arts

Overige informatie

Stichting Ambulance Wens op Facebook

Facebook Like Volg onze verhalen op Facebook, om zo veel mogelijk mensen met een beperking te kunnen helpen hebben wij jouw steun nodig!

Nieuwsbrief

Ontvang elke maand updates over Ambulance Wens