Intakeformulier

Als U een wens heeft vul dan het intakeformulier in, omschrijf de wens zo duidelijk mogelijk.
Vermeld het adres waar U opgehaald wil worden en het adres waar U eventueel heen wilt.
De Stichting Ambulance Wens neemt dan zo spoedig mogelijk contact met U op.
U weet, de Stichting Ambulance Wens vervuld de wensen gratis, wel zouden wij het op prijs stellen als U een kort verslag van de wens wil opsturen naar ons.
Op deze manier kunnen onze donateurs zien welke wensen wij vervullen, ook helpt U er andere mensen mee deze weten dan wat er allemaal mogelijk is.

Heeft u nog vragen dan kunt u ons ook bellen op 010-226 55 16

Gegevens patiënt
Geslacht: Dhr Mevr
Voornaam*:
Achternaam*:
Adres*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Geboortedatum:
Zorgverzekeraar*:
Zorgverzekeringsnummer*:
Hoe is de woonsituatie?
Ik woon op de:		 Begane grond
1e verdieping
2e verdieping
3e verdieping
Hogere verdieping
Lift aanwezig? Nvt Nee Ja
Gewicht patient: kg
Korte beschrijving wens:
Medische situatie en levensverwachting:
Eventuele medische hulpmiddelen: (sondevoeding, Stoma, Zuurstof, Catheter, enz.)
Is er sprake van een DNR beleid (niet reanimeer beleid): Ja Nee
Hoe mobiel is patiënt: Loopt nog iets
Loopt met hulp
Zit in rolstoel
Bedlegerig
Anders, vul hieronder in
Mobiliteit anders toegelicht:
Contact persoon/aanmelder wens*:
E-mail adres contact persoon*:
Telefoon contact persoon*:
Naam behandelend arts*:
Adres behandelend arts*:
Telefoon behandelend arts*:
Aanvullende informatie:
Hoe bent u op deze website gekomen?